Олеся Николаевна, какие услуги можно получить по полису обязательного медицинского страхования (ОМС) кроме как «обратиться к врачу в поликлинику» или «вызвать скорую»?

Услуги по полису ОМС оказываются в рамках Базовой и Территориальной программ ОМС. В настоящее время программа ОМС довольно обширная, в нее включены:

1. Первичная медико-санитарная помощь, включающая:

• первичную врачебную помощь, которая оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами);
• первичную специализированную медицинскую помощь, которая оказывается врачами специалистами.

2. Специализированная медицинская помощь, которая оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами, и включает профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний, в том числе в период беременности, родов и послеродовой период, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий.

3. Высокотехнологичная медицинская помощь (с применением новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения), включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств ОМС;

4. Обеспечение лекарственными препаратами во время стационарного лечения и лечения в дневном стационаре;

5. Скорая медицинская помощь, при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

6. Профилактические осмотры, диспансеризация и диспансерное наблюдение;

7. Углубленная диспансеризация после перенесенной коронавирусной инфекции;

8. Медицинская реабилитация;

9. Аудиологический скрининг (оценка состояния слуховой функции – одно из важных обследований, обязательно проводимое в первые месяцы жизни ребенка);

10. Вспомогательные репродуктивные технологии – экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО);

11. Стоматологическое лечение (лечение зубов и полости рта, установка пломб, анестезия, удаление больных зубов входят в программу ОМС, за исключением зубопротезирования).

Соответственно, как мы видим перечень медицинских услуг, предоставляемых по полису ОМС достаточно широкий.

2) Может ли пациент сам выбрать больницу или поликлинику, где проходить лечение? Если да, то как это сделать? Какой алгоритм?

Согласно Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании в РФ» № 326, для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем 1 раз в год (за исключением смены места жительства или места пребывания гражданина). Выбрать медицинскую организацию можно из списка медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством об охране здоровья.

Алгоритм прикрепления следующий:

Для прикрепления необходимо быть застрахованным по ОМС. При обращении в страховую медицинскую организацию (СМО), работающую на территории г. Санкт-Петербурга выдается памятка застрахованном лицу с информацией об амбулаторно-поликлинических организациях, предоставляющих первичную медико-санитарную помощь по территориально-участковому принципу (по адресу регистрации, либо адресу проживания). На сегодняшний день распечатать памятку могут только сотрудники СМО, как и сделать прикрепление.

В случае, если вы хотите поменять поликлинику, то при выборе следует ознакомиться с перечнем и специальностями работающих в поликлинике врачей, информацией о врачебных участках обслуживания на дому. После того, как вы выбрали медучреждение, необходимо прийти в поликлинику и написать заявление о прикреплении на имя главного врача. Подать заявление можно также через своего представителя (образцы заявлений можно получить в регистратуре или на сайте медицинской организации). Есть и новые сервисы. Среди них – прикрепление к медорганизации через их собственный сайт, где возможно оперативно заполнить форму с вашими данными, автоматически сформировать заявление. Заполненное заявление необходимо принести в распечатанном виде в регистратуру/администрацию выбранной поликлиники.

Затем медицинское учреждение направляет в СМО уведомление о принятии застрахованного на обслуживание. Важно знать, что гражданину необходимо обращаться в свою СМО для изменения данных в памятке о новом прикреплении к медорганизации: ее наименования, адреса и телефона.

Если вы решили сменить одну медицинскую организацию на другую, в этом случае, после оформления нового заявления на прикрепление, передача данных, таких как открепление от прежней поликлиники, передача медицинских документов и оповещение страховой медицинской компании происходит в порядке, установленном Приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н. Присутствие заявителя не требуется.

При оказании плановой специализированной помощи (в стационаре) выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. Если в реализации Территориальной программы принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных Территориальной программой. В любом случае, ваш лечащий врач сможет вас скоординировать по дальнейшему лечению в медицинских организациях г. Санкт-Петербурга, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС.

3) Что делать, если пациенту отказывают в получении услуги по ОМС? Нет талонов ко врачу или другие причины.

К сожалению, такие случаи бывают. В первую очередь, организация оказания медицинской помощи застрахованным лицам, с учетом регламентированных сроков ее ожидания, находится в компетенции органов управления здравоохранением регионов, администрации и лечащих врачей медицинских организаций, поэтому, в первую очередь, при отсутствии талонов и прочего следует обращаться к администрации медицинской организации.

Мы, как страховая медицинская организация, получаем подобную информацию от наших застрахованных граждан посредством обращений или жалоб. Конечно же, при обращении в свою страховую медицинскую организацию, страховой представитель поможет решить ваш вопрос непосредственно обращаясь в лечебное учреждение. Защита прав застрахованных граждан – обязанность и главный приоритет в работе страховой компании.

4) Есть ли какие-то программы защиты прав пациентов? Куда можно обратиться? 

В страховой компании «СОГАЗ-Мед» существует служба защиты прав застрахованных, которая, в первую очередь, оказывает информационное сопровождение застрахованных лиц, разъясняет права пациентов, консультирует по вопросам получения медицинской помощи, оказывает содействие в получении медицинской помощи. Также в территориальных фондах ОМС работают отделы по защите прав застрахованных.

5) Можно ли получить медицинскую помощь по ОМС в частных клиниках?

Медпомощь (диагностическую и лечебную) в частных клиниках можно получить при условии, если эта частная медицинская организация включена в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы. С реестром этих медицинских организаций можно ознакомиться на сайте страховой компании, а также на сайте Территориального фонда ОМС.

 6) Какой бюджет заложен в ОМС пациента в год? На какую сумму рассчитывать в 2023 году? Что происходит, если лимит исчерпывается?

Бюджет пациента рассчитывается исходя из утвержденного подушевого дифференцированного норматива (ПДН). Это расчетная величина, учитывающая половозрастную структуру застрахованного лица.

Так, в 2022 году ПДН по г. Санкт-Петербургу составляет 20 314,53 рублей. На 2023 год прогнозное значение – 22 500 руб.

Понятия «лимит исчерпывается» в отношении застрахованного лица не существует. Медицинская помощь будет оказана в том объеме, который необходим и определяется лечащим врачом в соответствии со стандартами и порядками оказания медицинской помощи.

7) Мы вот-вот перейдем на цифровой полис ОМС. Что изменится? Бумажный полис будет недействителен? Как получить цифровой полис и в чем его преимущества?

С 1 декабря 2022 г. полис ОМС стал цифровым*. Новая форма документа представляет собой выписку из единого регистра застрахованных лиц, которую можно хранить в смартфоне или на бумажном носителе. Выписка содержит персональные данные о застрахованном, номер полиса ОМС, штрих-код полиса, контакты страховой компании.

Какие преимущества новой формы полиса ОМС?

Ранее гражданам необходимо было дважды посещать офис компании – в день подачи заявления на оформление полиса и в день его получения через 45 рабочих дней. C 1 декабря достаточно будет один раз посетить офис – готовая выписка со штрих-кодом полиса ОМС придет на электронную почту, указанную в заявлении. Если нет электронной почты, то получить выписку можно будет при повторном посещении любого удобного офиса компании (независимо от первоначального места обращения).

Заявление о выборе (замене) страховой компании и о включении в единый регистр застрахованных лиц можно подать, в том числе, через Единый портал «Госуслуги»**, где информацию о полисе ОМС возможно самостоятельно распечатать из своего личного кабинета.

Что касается ранее выданных полисов ОМС с актуальной информацией о застрахованном (бумажные и в виде пластиковой карты), то они продолжают свое действие, их не нужно менять.

Сейчас идет переходный период. При обращении за медицинской помощью в течение этого периода, за исключением случаев получения экстренной медицинской помощи, застрахованные обязаны предъявить по своему выбору полис ОМС на материальном носителе или документ, удостоверяющий личность (для детей в возрасте до 14 лет – свидетельство о рождении).

Дополнительно для удобства своих застрахованных компания «СОГАЗ-Мед» реализовала в мобильном приложении «СОГАЗ-Мед: полис ОМС, медицина» раздел с данными о полисе и штрих-кодом полиса ОМС, с помощью которого можно записаться к врачу, в том числе через инфоматы в поликлинике. Таким образом застрахованные в компании экономят свое время, имея всегда под рукой данные полиса ОМС.

Еще важный момент, который мы хотели бы донести – если вы оформляли полис ОМС до 1 декабря, и срок действия временного свидетельства уже истек (прошло более 45 рабочих дней с даты его выдачи) – не забудьте забрать свой полис ОМС в страховой компании. А если вы имеете на руках полис старого образца, полученный до 01.05.2011 г., или не сообщили в свою страховую компанию об изменениях персональных данных, например, о смене фамилии, адреса проживания, номера телефона, электронной почты – обратитесь в офис страховой компании для предоставления данных, чтобы беспрепятственно получать бесплатную медицинскую помощь на всей территории РФ. 

8) Какие еще нововведения касательно ОМС ожидаются в следующем году? Что планируется добавить в ОМС в ближайшей перспективе?

Предлагаю дождаться утвержденной Территориальной программы государственных гарантий на 2023 год, выйдет Закон г. Санкт-Петербурга, в котором мы все увидим. В любом случае, тенденций на сокращение не наблюдается.

^{Справка о компании:}

^{Страховая компания «СОГАЗ-Мед» осуществляет деятельность с 1998 г. и занимает 1-е место среди страховых медицинских организаций, насчитывая более 1 300 подразделений на территории 56 субъектов РФ и в г. Байконуре. Количество застрахованных – 44 млн человек. «СОГАЗ-Мед» осуществляет деятельность по ОМС: контролирует качество обслуживания застрахованных при получении медпомощи в системе ОМС, обеспечивает защиту прав застрахованных граждан, восстанавливает нарушенные права граждан в досудебном и судебном порядке.}

^{Если вы застрахованы в компании «СОГАЗ-Мед» и у вас возникли вопросы о системе ОМС вы можете обратиться за помощью к страховым представителям на сайте sogaz-med.ru, используя онлайн-чат, по телефону круглосуточного контакт-центра 8-800-100-07-02 (звонок по России бесплатный) или в офисах компании «СОГАЗ-Мед».}

^{*Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»}

^{**О работе сервиса в вашем регионе необходимо уточнение на портале «Госуслуги»}